福祉課関係の申請書ダウンロード

介護保険 ・ 認定関係

• 介護保険（要介護・要支援・要介護更新・要支援更新）認定申請書 (サイズ：111.83KB)

  介護保険（要介護・要支援・要介護更新・要支援更新）認定申請書のpdfです。

• 介護保険（要介護・要支援・要介護更新・要支援更新）認定申請書 (サイズ：37.00KB)

  介護保険（要介護・要支援・要介護更新・要支援更新）認定申請書のwordです。

• 介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (サイズ：113.17KB)

  介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書のpdfです。

• 介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (サイズ：31.50KB)

  介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書のwordです。

• 介護保険　認定調査聞き取り票 (サイズ：59.02KB)

  介護保険　認定調査聞き取り票のpdfです。

• 介護保険　認定調査聞き取り票 (サイズ：23.00KB)

  介護保険　認定調査聞き取り票のwordです。

• 要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書 (サイズ：71.52KB)

  要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書のpdfです。

• 要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書 (サイズ：40.00KB)

  要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書のExcelです。

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。

介護保険 ・ 資格関係

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (サイズ：78.00KB)

  介護保険住所地特例適用・変更・終了届のpdfです。

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (サイズ：36.50KB)

  介護保険住所地特例適用・変更・終了届のwordです。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 (サイズ：52.25KB)

  介護保険被保険者証等再交付申請書のpdfです。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 (サイズ：1.65MB)

  介護保険被保険者証等再交付申請書のwordです。

介護保険給付関係

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (サイズ：68.53KB)

  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書のpdfです。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (サイズ：29.00KB)

  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書のwordです。

• 居宅介護（介護予防）サービス計画自己作成届出書 (エクセル形式、12.21KB)
• 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (サイズ:27.65 KB)

  介護保険利用者負担額減額・免除申請書のpdfです。

• 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (サイズ:33.50 KB)

  介護保険利用者負担額減額・免除申請書のwordです。

高額介護サービス費等関係

• 介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 (PDF形式、115.37KB)
• 介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 (ワード形式、43.50KB)
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (PDF形式、126.92KB)
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (ワード形式、44.50KB)

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給関係

• 住宅改修 事前申請チェック票 (PDF形式、46.83KB)
• 住宅改修 事前申請チェック票 (ワード形式、38.50KB)
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (PDF形式、45.66KB)
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 (ワード形式、39.50KB)
• 住宅改修が必要な理由書 (PDF形式、92.11KB)
• 住宅改修が必要な理由書 (エクセル形式、60.00KB)
• 住宅改修に係る承諾書 (PDF形式、21.12KB)
• 住宅改修に係る承諾書 (ワード形式、8.42KB)
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払適用承認申請書兼同意書 (PDF形式、46.32KB)
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払適用承認申請書兼同意書 (ワード形式、20.00KB)

高齢者施策関係

• はり・きゅう・マッサージ施術費助成証明書交付申請書 (サイズ:26.85 KB)

  はり・きゅう・マッサージ施術費助成証明書交付申請書のpdfです。

• はり・きゅう・マッサージ施術費助成証明書交付申請書 (サイズ:31.00 KB)

  はり・きゅう・マッサージ施術費助成証明書交付申請書のwordです。

• 【最新版・R4.9】はり・きゅう・マッサージ施術所登録一覧表 (サイズ：105.82KB)

  令和4年9月時点の施術所登録一覧です

障害福祉関係（移動支援・日中一時支援・訪問入浴）

• 移動支援・日中一時支援事業申請書 (ワード形式、26.50KB)
• 移動支援・日中一時支援事業申告書 (エクセル形式、12.83KB)
• 【事業所様向け】移動支援・日中一時支援事業所調書 (ワード形式、15.50KB)
• 【事業所様向け】移動支援・日中一時支援請求書・明細書 (ワード形式、37.00KB)
• 【事業所様向け】移動支援・日中一時支援実績記録表 (エクセル形式、27.50KB)
• 身体障害者等訪問入浴サービス利用申請書・医師意見書 (ワード形式、12.54KB)

障害福祉関係（日常生活用具・住宅改造）

• 日常生活用具給付・貸与申請書 (ワード形式、11.80KB)
• 障害者住宅改造助成対象承認申請書 (ワード形式、12.90KB)
• 障害者住宅改造助成金交付申請書 (ワード形式、10.38KB)
• 久御山町障害者住宅改造助成金請求書 (ワード形式、11.77KB)